Битва за койки

Череповецкие больницы стоят перед необходимостью сокращения 260 стационарных коек к будущему году. Снижения уровня госпитализации требует от них областной департамент здравоохранения. Считается, что эта мера нацелена на более эффективное расходование бюджетных средств. Больницы требованию противятся, опасаясь, что в реальности такая экономика обернется экономией на здоровье череповчан: городская медицина не готова к переходу на негоспитальную модель функционирования. Противостояние длится уже не один месяц.
Реструктуризация больничных коек началась давно. И никто не сомневается, что она была необходима: мест в стационарах было так много, что они часто пустовали. Сокращение происходило ежегодно, и с 1992 года их количество снизилось, казалось бы, до предела — с 4170 до 2695. Причем около 700 коек из оставшегося количества переведены на дневные стационары, а около 400 работают еще и на соседние районы. Учитывая, что в прошлом году была расформирована портовая больница, сейчас горожане не чувствуют излишка, по ряду медицинских профилей даже существуют очереди на больничные койки.

Чем же объясняет департамент здравоохранения необходимость сокращения коек? (Если быть точными, речь идет о снижении объемных показателей; на койки их пересчитывают неофициально — для удобства расчетов по финансированию.)

Во­первых, нормативами федеральной программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, которым «нужно соответствовать». Так, одному жителю причитается чуть больше 2,8 койко­дня в год (норматив для всех видов коек) и чуть больше 1,9 (для коек ОМС). Рядовым гражданам эти цифры ни о чем не говорят, но, как считают специалисты, нормативы установлены предельно низкие. Что понятно: их разрабатывали в 1998 году, когда в стране был финансовый кризис и требовалось минимизировать расходы.

В департаменте здравоохранения утверждают, что череповецкие показатели сильно превышают нормативы.

— Череповец — словно отдельная страна в Вологодской области, — с заметным раздражением отмечает Михаил Дуганов, зам. начальника департамента, видимо, уже уставший спорить с медицинским сообществом нашего города. — Вся область уже приведена в соответствие с нормативами в гораздо больших объемах, чем Череповец. Его мы зачем­то все эти годы гладили по шерстке и уговаривали.

Однако документально утвержденные цифры это заявление не подтверждают: первый показатель значительно ниже федерального и равен 2,3 койко­дня, а второй выше, но совсем незначительно — 2,17 койко­дня. И что не менее важно, подсчитано: показатель обеспеченности койками череповчан составляет всего 71 % от областного показателя.

Другая цель, которую преследует департамент здравоохранения, определена нацпроектом «Здоровье»: отдать приоритет первичному медицинскому звену, чтобы усилить профилактику заболеваний. С важностью этого соглашаются и медики, и пациенты, и управленцы. Но применительно к данной ситуации возникли серьезные разногласия.

Какова позиция департамента? Михаил Дуганов выражает ее в довольно жест­ких формулировках:

— В стационары пациенты идут не сами, их направляет доктор. Есть коечный фонд — значит, его надо загрузить. Места заполнены — значит, «я работаю». Врачам выгодно госпитализировать пациентов, от этого зависит заработная плата. Есть, конечно, дельные доктора, которые пашут. Есть отдельные профили, где действительно тяжелые стационарные больные. И масса профилей, где больные думают, что они тяжелые, потому что врачи им это внушают. Любая экспертная оценка покажет, что только 30 % пациентов, находящихся в стационарах, действительно должны там находиться в силу тяжести заболевания. Остальные 70 % могли бы лечиться в дневных стационарах, в амбулаторных условиях. Это издержки нашей стационарно­госпитальной модели, которую воспитывали десятилетиями в головах врачей. Нужно выстраивать новую модель медицины — амбулаторную. Мы уже 20 лет говорим о приоритете первичного звена, и он реально проклюнулся с началом реализации нацпроекта. Это выразилось в повышении зарплаты, в приобретении оборудования. Количество дневных стационаров у нас уже превышает федеральный норматив. Амбулаторный этап обеспечен всем необходимым — пора получать результаты в виде снижения госпитализации.

Конечно, соглашаются главврачи больниц, необходимо, чтобы основные ресурсы были брошены на амбулаторный этап лечения, потому что профилактика — это главное. Но...

— Проблема койки остается актуальной. Население постоянно проявляет неудовольствие из­за того, что мы не можем госпитализировать всех больных, которые доставляются, — говорит главврач одной из больниц города, по­просивший не называть его фамилию. — Да, лечить больных выгоднее на амбулаторном этапе. Но к сожалению, поликлиники пока не в состоянии взять на себя тот объем работ, который осуще­ствляется в стационарах, тем более что сейчас много ресурсов задействовано на диспансеризацию и профосмотры. Столь существенное снижение уровня госпитализации будет целесообразным, когда оно будет результатом действительных сдвигов в системе. Когда амбулаторное звено будет готово к тому, чтобы больные лечились дома, и станет направлять к нам меньше больных, постепенное сокращение коек пойдет само собой. Процесс должен идти естественным путем, без административного принуждения. Но ждать этого, видимо, никто не хочет, и реформа производится задом наперед.

На обвинение в «извлечении выгоды» главврачи выдвигают свой контраргумент:

— Да, если отделение загружено мало, то фонд оплаты труда урезается. Но у нас не стоит проблема, как заполнить свободные места. Наоборот, приходится ограничивать объемы. У нас жесткие нормативы функционирования, и мы все время их перевыполняем в ущерб себе и экономике учреждения. Бывают ситуации, когда больному жизненно необходимо круглосуточное наблюдение, и, сколько бы мест ни было занято, просто необходимо выискать резерв. Кроме того, не надо забывать о социальной функции, которая стационару несвойственна, но которую ему приходится выполнять — в условиях нехватки домов престарелых и прочих социальных учреждений.

Представители третьей стороны в этом споре — амбулаторно­поликлиничного звена — не берутся ответить однозначно на вопрос, готовы ли они к переходу медицины на негоспитальную модель. Надежды возлагаются на развитие дневных стационаров.

— Сокращение коек, безусловно, усложнит процесс госпитализации нуждающихся больных, и тогда получится, что основная плановая госпитализация нетяжелых больных ляжет на плечи именно первичного звена. Ситуация непростая, — говорит главврач городской поликлиники № 1 Алексей Винидиктов. — Разрулить ее должно развитие такой формы стационаро­замещающих технологий, как дневные стационары при поликлиниках. Надо наращивать их мощность. Эта форма уже больше десяти лет успешно существует в Череповце, находит положительный отклик и у пациентов, и у медперсонала. Не каждый больной нуждается в круглосуточном наблюдении. Очень много отделений терапевтического профиля, где все лечение проводится в дневное время. Больной может прийти на несколько часов в поликлинику, в этот дневной стационар, и получить комплексное лечение: к примеру, внутривенные вливания, физиопроцедуры, лечебную физкультуру, массаж. Это не требует госпитализации на дорогостоящую койку. А теперь, кстати, фонд ОМС выделяет средства дневным стационарам и на закупку медикаментов.

Вопрос о сокращении коек пока остается открытым. Возможно, противостоящим сторонам удастся прийти к консенсусу. Но, как видно, уступать никто не хочет.

Главврачи говорят: максимум, что можно отнять у города, — это 60 — 70 коек. А областной департамент настаивает:

— Мы будем финансировать столько койко­дней, сколько закажем. А закажем их столько, сколько нужно, а не сколько хотелось бы. Если муниципалитет хочет больше коек — пусть содержит их за счет городского бюджета и хоть целыми кварталами строит стационары. Мы считаем, что это неэффективное расходование средств.

Татьяна Тихонова
№120(22283)
03.07.2008